一、肝移植前评估与治疗

（一）肝癌肝移植候选人评估

• 监测方式：定期通过成像和非侵入性生物标志物监测；肝硬化患者每6个月进行超声成像和甲胎蛋白定量筛查；必要时使用CT和MRI；18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描在特定情况下有价值
• 活检应用：非常规操作，用于影像结果不确定的患者，排除肝内胆管癌特征和转移性肝病
• 年龄限制：不建议对符合中心肝移植标准的肝癌患者设置绝对年龄限制
• 适用患者：不可切除疾病或不适合根治性消融的患者；有单个病灶且身体状况良好的患者考虑切除；肝癌复发患者可考虑移植，优先选择活体肝移植，早期复发患者先进行局部区域治疗

（二）肝癌患者列入移植名单的标准

• 生存要求：不限制肝移植仅适用于预测5年生存率与非肝癌患者相当的肝癌患者，但分配政策应考虑器官可用性
• 选择标准：不单纯依赖肿瘤大小和数量，应考虑生物标志物及其动态变化；米兰标准外患者满足一定条件可在无降期治疗下移植；降期治疗后需观察至少3个月再列入移植名单
• 桥接治疗：预期等待时间超过6个月或肿瘤生物学行为更具侵袭性的患者建议进行桥接治疗；桥接治疗方式根据肿瘤大小、位置等因素选择
• 降期治疗：适用于超出当地标准且无肝外疾病和门静脉微血管侵犯的患者；采用mRECIST/LI-RADS-R评估治疗反应；完全缓解虽非移植必要条件，但更理想
• 其他情况：高复发风险患者可考虑预防性或挽救性肝移植；甲胎蛋白是监测降期治疗反应的唯一临床应用生物标志物；部分门静脉微血管侵犯患者降期成功后可考虑肝移植；无法获得MELD例外积分的患者可使用扩展标准供体

（三）预后预测模型

• BALAD-2模型：结合肝功能参数和生物标志物，预测肝癌相关生存情况
• 中性粒细胞与淋巴细胞比值：与预后不良和肝癌复发相关，部分复发预测模型纳入该指标

（四）过渡治疗

• 适用情况：取决于器官池、等待时间和活体肝移植可用性，长等待时间且肿瘤侵袭性高的候选者可考虑
• 治疗方式：无足够证据推荐某种局部治疗方式，不同方式肝移植后结局相似
• 监测：治疗后1个月、3个月及之后每3个月监测

（五）降期治疗（补充）

• 适用人群：无肝外疾病且超出标准选择标准的患者
• 治疗目标：降低肿瘤负荷和/或生物标志物水平至符合中心标准
• 疗效评估：使用mRECIST和/或LI-RADS-R标准评估，完全缓解优于部分缓解
• 观察期：肝移植前至少观察3个月评估疾病稳定性

（六）大血管侵犯患者

• 传统观点：曾被视为肝移植禁忌证
• 实际情况：预后与门静脉肿瘤血栓程度、肿瘤体积和AFP有关，局部治疗和/或全身治疗可能创造肝移植机会

二、免疫治疗与肝移植

（一）免疫治疗的应用

• 适用患者：超出移植标准、无肝外疾病且对局部区域治疗反应不足的患者可考虑免疫治疗用于降期，但需临床试验验证
• 相关问题：目前无证据支持血管侵犯患者移植前使用免疫检查点抑制剂；无法确定免疫治疗反应后等待期；无足够数据支持一种免疫检查点抑制剂比另一种更安全；建议免疫治疗洗脱期为特定方案的2-3个半衰期；无法确定移植后免疫抑制方案；不建议联合局部区域治疗、免疫检查点抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂作为桥接治疗

（二）免疫治疗药物疗效

• 多项试验显示不同免疫治疗方案在晚期肝癌中的疗效，包括总生存期和客观缓解率
• TACE联合免疫治疗可提高无进展生存期和客观缓解率

（三）免疫治疗作为新辅助治疗

• 缺乏有力证据，无法推荐优先使用的免疫治疗药物或患者群体
• 强调中心层面多学科决策，免疫治疗有反应的患者可个案评估是否移植
• 免疫检查点抑制剂治疗患者肝移植前需洗脱2-3个半衰期

三、尸体肝移植与活体肝移植

（一）选择标准与管理

• 选择标准：选择肝移植患者时考虑肿瘤负担和生物学特征；米兰标准外肝癌患者活体肝移植和尸体肝移植降期标准相同；成功降期后，活体肝移植患者需肿瘤稳定至少3个月；门静脉微血管侵犯肝癌患者降期成功后可考虑活体肝移植；早期肝内胆管癌患者活体肝移植适应症可谨慎与尸体肝移植一致；活体肝移植可作为尸体肝移植的替代方案
• 选择原则：尸体肝移植遵循效用和公平原则；活体肝移植维持“双重平衡”和移植获益
• 候选者管理：活体肝移植候选者移植前管理与尸体肝移植相似；降期治疗以治疗反应为导向，肿瘤稳定≥3个月可进行活体肝移植；高风险肝癌患者符合条件可在严格协议下进行活体肝移植

（二）肝内胆管癌活体肝移植

• 早期疾病患者可在机构协议下考虑
• 晚期肝癌患者肝移植后再移植存在伦理争议，但有数据支持可行

四、肝移植后管理

（一）复发监测与风险评估

• 复发监测：使用多中心研究开发的风险模型进行复发风险分层；中高风险个体每6个月进行胸部、腹部和骨盆的增强成像监测；移植前甲胎蛋白升高的高风险个体建议进行移植后甲胎蛋白检测
• 复发风险评估：多种复发风险评估模型，强调使用外部验证模型进行风险分层；中度或高度复发风险患者定期进行影像学检查和AFP监测

（二）免疫抑制方案

• 尽可能避免移植早期高钙调神经磷酸酶抑制剂水平；考虑使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂和低剂量钙调神经磷酸酶抑制剂
• 原发性肝癌肝移植患者使用诱导免疫抑制无禁忌；早期避免高剂量钙调神经磷酸酶抑制剂，可考虑使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂

（三）复发处理

• 孤立肝癌复发患者可行手术切除；手术不可行时考虑局部区域治疗或放疗；不建议常规使用辅助系统治疗；肝癌复发患者可使用酪氨酸激酶抑制剂；免疫检查点抑制剂可在特定协议或试验中谨慎考虑
• 可切除复发首选手术切除，不可切除可使用全身治疗；免疫检查点抑制剂使用需谨慎，多在临床协议下进行

（四）其他因素

• 目前不建议为降低复发率修改肝脏分配和管理策略；无法根据供体和受体因素对肝癌复发做出推荐
• 供者人口统计学和类型不影响复发风险；缺乏缺血再灌注损伤和机器灌注与复发关系的临床证据，未作相关推荐

五、肝内胆管癌肝移植

（一）适用患者与人群

• 不可切除的肝硬化肝内胆管癌患者，肿瘤直径≤3cm、观察期稳定且无肝外转移可考虑肝移植；非肝硬化患者在特定条件下可作为研究方案一部分考虑肝移植
• 不可切除且肿瘤生物学行为良好的患者，尤其是肝硬化且肿瘤直径≤3 cm的患者

（二）诊断与评估

• 肿瘤活检确认诊断和评估分化程度；分子谱分析在肝移植患者选择中无证据支持
• 肝活检确诊，排除混合性肝癌-胆管癌，识别高复发风险肿瘤；可使用生物标志物评估肿瘤负荷和生物学行为

（三）分子检测

• 不可切除或转移性肝内胆管癌患者推荐进行组织分子检测；液体活检用于肝移植后监测暂无推荐

（四）术前治疗与新辅助治疗

• 新辅助治疗桥接可帮助识别适合肝移植的患者
• 术前全身治疗是潜在选择，首选基于吉西他滨的方案；疾病稳定至少6个月可筛选更有利结局的患者；免疫检查点抑制剂适当洗脱后不排除移植可能性

（五）免疫治疗与生物标志物

• 接受免疫治疗且有良好反应或疾病稳定的患者可考虑肝移植
• CA19-9和CEA可用于治疗反应评估和移植后监测，新型生物标志物在临床试验外不常规推荐

六、患者视角

• 需求：需要癌症特异性健康相关生活质量和心理结果评估；需要标准化的肝移植生活质量工具；需要评估移植对护理人员的影响
• 现状：肝癌和肝内胆管癌肝移植患者健康相关生活质量证据不足；移植后患者管理影响生活质量
• 建议：建立更好、标准化的健康相关生活质量评估指标；研究肝移植对患者护理人员的影响

七、讨论

（一）会议成果

• 支持扩大原发性肝癌肝移植机会，强调中心层面选择标准和协议
• 支持肝硬化和肝内胆管癌患者肝移植，但不支持局部晚期患者

（二）未来研究方向

• 开展更多前瞻性多中心研究和临床试验，明确移植前后管理方案
• 研究免疫治疗在移植前后的作用
• 确定最佳降期策略和终点、准确生物标志物和复发治疗方法
• 研究机器灌注对肝移植结局的影响
• 探索安全扩大活体肝移植的方法